Tırnak batması (unguis incarnatus) tırnak kenarında eritem, ödem ve ağrı gelişmesiyle karakterize bir tablodur. Sık görülen tırnak meselelerinden biri bulunmasına rağmen etyolojisi hala tartışmalıdır. Çoklukla ayak birinci tırnak etrafında gelişmekte, çocularda, adölesanlarda, gebelerde çoğunlukla karşılaşılmaktadır. Tırnak batmasının son senelerda tanımlanan yeni bir formu olan retronişiyada ise tırnak uzaması duraklamakta, eritem, ödem ve ağrı proksimal tırnak kıvrımında lokalize olmaktadır .
Tırnak batmasının paronişi ile karıştığı durumlar olabilmektedir. Lakin paronişide hem proksimal birebir vakitte lateral tırnak kıvrımlarında yaygın bir eritem mevcutken tırnak batmasında bu durum çoklukla tek bölgede lokalizedir.
TİPLERİ
Tırnak batmasının değişik tipleri içinde;
Neonatal,
İnfantil,
Adölesan,
Erişkin,
Retronişi,
Kerpeten tırnak formasyonu bulunmaktadır.
Bunlardan kerpeten tırnak tablosunun son senelerda tırnak batması haricinde, kendi risk faktörleri ile başka bir klinik antite olduğunu düşünenler de bulunmaktadır. Lakin bizim burada yaptığımız üzere birebir başlık altında toplayanlar da mevcuttur.
PATOFİZYOLOJİ
Tırnak batması ekseriyetle lateral tırnak kıvrımında, tırnağın yarattığı bir iritasyon ve yabancı cisim tepkisini takiben gelişen bir klinik tablodur. Burada tırnak kenarında gelişen bir kırık sıklıkla mevcuttur. Tırnak kenarlarında lateral kıvrımlarda hipertrofi bulunması da bir risk faktörüdür.
ETYOLOJİ
Tırnak bölümü; Tırnağın epeyce kısa ya da bir kenarının asimetrik kesilmesi, koparılması tırnak kenarında kama üzere bir çıkıntılı uç gelişmesine niye olabilmektedir.
Ayakkabı seçimi; Ayağı yanlardan sıkıştırarak tırnak ile kenarının fazla sıkışık bir ortamda bulunması tırnak kenarında iritasyonu kolaylaştırabilmektedir.
Tırnak körvünün olağandan çok olması: Kerpeten tırnak üzere tırnak körvünün fazla olduğu durumlar tırnak kenarı ve altındaki cildin tahrişini kolaylaştırabilmektedir.
Obesite; Lateral kıvrımların tombul bir durumda olması tahrişi kolaylaştırmaktadır.
Çok terleme; Bu genetik bir özellik olabileceği üzere uzun müddet ayağı kapalı ayakkabılar ortasında bulunanlarda da görülmekte, ekseriyetle ödemli çok terleyen dokular iritasyon ve batmaya yatkınlık göstermektedir.
İlaçlar: HIV için antiviral tedaviler, siklosporin, oral antifungaller, retinoidler üzere birtakım ilaçların tırnak
batması riskini arttırdığı gösterilmştir.
Eklem hipermobilitesi; Eklem hipermobilitesi olanlarda yürüme mekaniği değişerek birinci parmağa binen yükü arttırarak tırnak batmasını kolaylaştırabilmektedir.
Onkomikoz; tırnak kırılganlığını arttırarak tırnak kenarında kama uç gelişmenini kolaylaştırabilmektedir.
Halluks interfalangeal eklem açısı: Bu açının 14.5 dereceden büyük olmasının tırnak batmasını kolaylaştırdığı gösterilmiştir.
Diabet: Diabetik bireylerde olmayanlara nazaran tırnak batması sıklığı yüksektir, bu durumun mikrovasküler yapılardaki değişikliğe bağlı gelişebildiği düşünülmektedir.
EPİDEMİYOLOJİ
Amerika Birleşik Devletleri’nde tırnak batması en sık görülen tırnak rahatsızlığıdır. İngiltere’de her yıl 10000 yeni olgu tanımlanmaktadır.
Kore’de yapılan bir çalışmada tırnak batması insidansının 100 000 de 307 kişi olduğu ve artan bir trend gösterdiği saptanmıştır.
Tırnak batması erkeklerde bayanlara göre 3 kat daha sık görülürken, retronişiya bayanlarda daha sık tanımlanmıştır.
FİZİK MUAYENE BULGULARI
Tırnak etrafında eritem ve ödem barizdir. tıpkı vakitte tırnak batması klinik bulgular bakımından 3 evrede incelenmektedir.
Evre 1: yavaşça eritem, ödem ve palpasyonla saptanan ağrı
Evre 2: Bariz eritem, ödem, pürülan akıntı
Evre 3: Eritem, ödem yanında granulasyon dokusu formasyonu
Sulantı buna bağlı kurut gelişimi çoklukla evre 3 tırnak batmasının bulgularıdır.
KOMPLİKASYON
Tırnak batmasında sekonder enfeksiyon gelişmenine dikkat etmek gereklidir. Sekonder enfeksiyonda paronişi gelişmi bizi uyarmalıdır. Yalnız tırnağın iritasyon yaptığı bölgeye lokalize olmayan, yaygın ve canlı kırmızı eritem, ödem, ağrı bize antibiyotik kullanması gereksinimini gösterir. Bu durum tedavi edilmezse enfeksiyon ilerleyerek selülit, ve osteomiyelit gelişmenine kadar ilerleyeblir.
Öte yandan granulasyon dokusu yoğunlukla vasküler yapılardan oluşmakta ve bu niçinle antibiyotik tedavisinden çoklukla tam yarar görmemektedir.
LABORATUAR BULGULARI
Ekseriyetle tırnak batmasında laboratuar tetkikleri gerekli değildir. tıpkı vakitte sellülit, steomyelit üzere önemli enfeksiyon gelişmeninden şüphelenilirse Beyaz küre, sedimentasyon suratı, c reaktif protein ve kemik grafileri istenebilir.
TEDAVİ
Genel tedbirler: Ayağı sıkmayan, rahat, geniş, ağrıyı tetiklemeyen ayakkabı ve/veya terlik kullanılması,
Sekonder enfeksiyonu önlemek maksadıyla sabunlu su ile ayak banyosu ve daha sonrasında topikal antibiyotik kullanması,
Bu tedbirler iritasyon ortadan kalkana kadar hastanın stabil kalmasını ve komplikasyon gelişmeninin önlenmesini amaçlamaktadır.
Bunun haricinde tırnak batmasının kalıcı tedavisinde bir fazlaca sistemin değişik pratiklerde uygulandığını görmekteyiz.
Son senelera kadar genel pratik evre 1 tırnak batmalarında konservatif tedavi kullanmasını başka evrelerde ise cerrahi uygulamaları içermekteydi. tıpkı vakitte her evrede bir fazlaca hastanın tırnak çekimi endişesiyle tabibe başvurmaktan kaçınması ve başka evrelerde de tesirli olduğu bildirilen konservatif formların artmasıyla bu durum hala tartışmalı bir duruma gelmiştir.
Konservatif tedaviler içinde en yaygınlardan biri tırnak altına pamuk ya da gibisi gerecin yerleştirilerek tırnak ile iritasyon yarattığı dokunun temasının kesilmesidir.
Birebir hedefle yapılan bantlama tekniğinde de granulasyon dokusu bir tarafa yanlışsız bant sayesinde çekilirken, tırnak da öteki tarafa yanlışsız çekilir ve bu iki dokunun birbiriyle teması durdurulmaya çalışılır.
Gutter tekniği olarak bilinen bir öbür tekniğe bakılırsa silikondan yapılmış intravenöz infüzyon hortumu ortadan kesilerek lokal anestezi altında tırnak altına yerleştirilir. bu türlü hem tırnak ile yatağının ilgisi kesilir, birebir vakitte lateral kıvrımda lokalize granulasyon dokusu üzerine baskı yaratarak bu dokunun gerilemesi sağlanır.
Görüldüğü üzere konservatif teknikler yalnız evre 1 tırnak batmasında kulanılmamaktadır ve hastaların isteğinin bu istikamette olması niçiniyle gelecek yıllarde daha da artış göstermesi beklenmektedir.
Bunlar haricinde kullanılan birtakım öteki formüller içinde bizim de kullandığımız tırnak teli uygulamaları görülmektedir. Bu tedavilerde hedef tırnağın gömük olduğu bölgeden temasının kaldırılması ve bu bölgede gelişmiş olan inflamasyon bulgularının gerilemesi için vakit yaratılmasıdır.
Öteyandan bilhassa kerpeten tırnak olgularında uygulanan konservatif formların nüksü önlememesi, hastaların bir süre daha sonra birebir rahatsızlıkla müsabakaları en sık ortaya atılan tenkittir.
Bu noktada yapılmış bir çalışma kerpeten tırnak geliştiren düzeneğin düzeltilmesi durumunda sonuçların kalıcı olabileceğini dayanaklar niteliktedir. Bu çalışmada kerpeten tırnaklı hastalara asıl risk faktörü olan tırnak kalınlaşmasını geri döndürecek biçimde her gün tırnak üzerinden tırnak törpülemeleri istenmiş ve diğer hiç bir tedavi, uygulama yapılmamıştır. Sonuçta vakit içinde incelen tırnağın körvünün açık ve geniş kalmaya devam ettiği görülmüştür. Bu bizim uygulama pratiğimizde de çoğunlukla gördüğümüz bir sonuçtur. Lakin biz uygulamamızda tırnağı gerçekte kalınlaşmaya başladığı bölgeden yani tırnak altından incelmesini amaçlamakta ve uygulamayı tırnak iç kısmına fırça yardımı ile yaptırmaktayız.
Sonuç olarak tırnak kenarında oluşan kırık bir uç ya da vakit içinde tırnağın kalınlaşarak körvünün bozulması tırnak batmasından sorumlu kıymetli sistemler olarak görünmektedir. Tedavinin bu risk faktörlerini düzelterek tırnağa eski formunu vermeyi amaçlaması kalıcı konservatif sonuçlara yol açacaktır.
Tırnak batmasının paronişi ile karıştığı durumlar olabilmektedir. Lakin paronişide hem proksimal birebir vakitte lateral tırnak kıvrımlarında yaygın bir eritem mevcutken tırnak batmasında bu durum çoklukla tek bölgede lokalizedir.
TİPLERİ
Tırnak batmasının değişik tipleri içinde;
Neonatal,
İnfantil,
Adölesan,
Erişkin,
Retronişi,
Kerpeten tırnak formasyonu bulunmaktadır.
Bunlardan kerpeten tırnak tablosunun son senelerda tırnak batması haricinde, kendi risk faktörleri ile başka bir klinik antite olduğunu düşünenler de bulunmaktadır. Lakin bizim burada yaptığımız üzere birebir başlık altında toplayanlar da mevcuttur.
PATOFİZYOLOJİ
Tırnak batması ekseriyetle lateral tırnak kıvrımında, tırnağın yarattığı bir iritasyon ve yabancı cisim tepkisini takiben gelişen bir klinik tablodur. Burada tırnak kenarında gelişen bir kırık sıklıkla mevcuttur. Tırnak kenarlarında lateral kıvrımlarda hipertrofi bulunması da bir risk faktörüdür.
ETYOLOJİ
Tırnak bölümü; Tırnağın epeyce kısa ya da bir kenarının asimetrik kesilmesi, koparılması tırnak kenarında kama üzere bir çıkıntılı uç gelişmesine niye olabilmektedir.
Ayakkabı seçimi; Ayağı yanlardan sıkıştırarak tırnak ile kenarının fazla sıkışık bir ortamda bulunması tırnak kenarında iritasyonu kolaylaştırabilmektedir.
Tırnak körvünün olağandan çok olması: Kerpeten tırnak üzere tırnak körvünün fazla olduğu durumlar tırnak kenarı ve altındaki cildin tahrişini kolaylaştırabilmektedir.
Obesite; Lateral kıvrımların tombul bir durumda olması tahrişi kolaylaştırmaktadır.
Çok terleme; Bu genetik bir özellik olabileceği üzere uzun müddet ayağı kapalı ayakkabılar ortasında bulunanlarda da görülmekte, ekseriyetle ödemli çok terleyen dokular iritasyon ve batmaya yatkınlık göstermektedir.
İlaçlar: HIV için antiviral tedaviler, siklosporin, oral antifungaller, retinoidler üzere birtakım ilaçların tırnak
batması riskini arttırdığı gösterilmştir.
Eklem hipermobilitesi; Eklem hipermobilitesi olanlarda yürüme mekaniği değişerek birinci parmağa binen yükü arttırarak tırnak batmasını kolaylaştırabilmektedir.
Onkomikoz; tırnak kırılganlığını arttırarak tırnak kenarında kama uç gelişmenini kolaylaştırabilmektedir.
Halluks interfalangeal eklem açısı: Bu açının 14.5 dereceden büyük olmasının tırnak batmasını kolaylaştırdığı gösterilmiştir.
Diabet: Diabetik bireylerde olmayanlara nazaran tırnak batması sıklığı yüksektir, bu durumun mikrovasküler yapılardaki değişikliğe bağlı gelişebildiği düşünülmektedir.
EPİDEMİYOLOJİ
Amerika Birleşik Devletleri’nde tırnak batması en sık görülen tırnak rahatsızlığıdır. İngiltere’de her yıl 10000 yeni olgu tanımlanmaktadır.
Kore’de yapılan bir çalışmada tırnak batması insidansının 100 000 de 307 kişi olduğu ve artan bir trend gösterdiği saptanmıştır.
Tırnak batması erkeklerde bayanlara göre 3 kat daha sık görülürken, retronişiya bayanlarda daha sık tanımlanmıştır.
FİZİK MUAYENE BULGULARI
Tırnak etrafında eritem ve ödem barizdir. tıpkı vakitte tırnak batması klinik bulgular bakımından 3 evrede incelenmektedir.
Evre 1: yavaşça eritem, ödem ve palpasyonla saptanan ağrı
Evre 2: Bariz eritem, ödem, pürülan akıntı
Evre 3: Eritem, ödem yanında granulasyon dokusu formasyonu
Sulantı buna bağlı kurut gelişimi çoklukla evre 3 tırnak batmasının bulgularıdır.
KOMPLİKASYON
Tırnak batmasında sekonder enfeksiyon gelişmenine dikkat etmek gereklidir. Sekonder enfeksiyonda paronişi gelişmi bizi uyarmalıdır. Yalnız tırnağın iritasyon yaptığı bölgeye lokalize olmayan, yaygın ve canlı kırmızı eritem, ödem, ağrı bize antibiyotik kullanması gereksinimini gösterir. Bu durum tedavi edilmezse enfeksiyon ilerleyerek selülit, ve osteomiyelit gelişmenine kadar ilerleyeblir.
Öte yandan granulasyon dokusu yoğunlukla vasküler yapılardan oluşmakta ve bu niçinle antibiyotik tedavisinden çoklukla tam yarar görmemektedir.
LABORATUAR BULGULARI
Ekseriyetle tırnak batmasında laboratuar tetkikleri gerekli değildir. tıpkı vakitte sellülit, steomyelit üzere önemli enfeksiyon gelişmeninden şüphelenilirse Beyaz küre, sedimentasyon suratı, c reaktif protein ve kemik grafileri istenebilir.
TEDAVİ
Genel tedbirler: Ayağı sıkmayan, rahat, geniş, ağrıyı tetiklemeyen ayakkabı ve/veya terlik kullanılması,
Sekonder enfeksiyonu önlemek maksadıyla sabunlu su ile ayak banyosu ve daha sonrasında topikal antibiyotik kullanması,
Bu tedbirler iritasyon ortadan kalkana kadar hastanın stabil kalmasını ve komplikasyon gelişmeninin önlenmesini amaçlamaktadır.
Bunun haricinde tırnak batmasının kalıcı tedavisinde bir fazlaca sistemin değişik pratiklerde uygulandığını görmekteyiz.
Son senelera kadar genel pratik evre 1 tırnak batmalarında konservatif tedavi kullanmasını başka evrelerde ise cerrahi uygulamaları içermekteydi. tıpkı vakitte her evrede bir fazlaca hastanın tırnak çekimi endişesiyle tabibe başvurmaktan kaçınması ve başka evrelerde de tesirli olduğu bildirilen konservatif formların artmasıyla bu durum hala tartışmalı bir duruma gelmiştir.
Konservatif tedaviler içinde en yaygınlardan biri tırnak altına pamuk ya da gibisi gerecin yerleştirilerek tırnak ile iritasyon yarattığı dokunun temasının kesilmesidir.
Birebir hedefle yapılan bantlama tekniğinde de granulasyon dokusu bir tarafa yanlışsız bant sayesinde çekilirken, tırnak da öteki tarafa yanlışsız çekilir ve bu iki dokunun birbiriyle teması durdurulmaya çalışılır.
Gutter tekniği olarak bilinen bir öbür tekniğe bakılırsa silikondan yapılmış intravenöz infüzyon hortumu ortadan kesilerek lokal anestezi altında tırnak altına yerleştirilir. bu türlü hem tırnak ile yatağının ilgisi kesilir, birebir vakitte lateral kıvrımda lokalize granulasyon dokusu üzerine baskı yaratarak bu dokunun gerilemesi sağlanır.
Görüldüğü üzere konservatif teknikler yalnız evre 1 tırnak batmasında kulanılmamaktadır ve hastaların isteğinin bu istikamette olması niçiniyle gelecek yıllarde daha da artış göstermesi beklenmektedir.
Bunlar haricinde kullanılan birtakım öteki formüller içinde bizim de kullandığımız tırnak teli uygulamaları görülmektedir. Bu tedavilerde hedef tırnağın gömük olduğu bölgeden temasının kaldırılması ve bu bölgede gelişmiş olan inflamasyon bulgularının gerilemesi için vakit yaratılmasıdır.
Öteyandan bilhassa kerpeten tırnak olgularında uygulanan konservatif formların nüksü önlememesi, hastaların bir süre daha sonra birebir rahatsızlıkla müsabakaları en sık ortaya atılan tenkittir.
Bu noktada yapılmış bir çalışma kerpeten tırnak geliştiren düzeneğin düzeltilmesi durumunda sonuçların kalıcı olabileceğini dayanaklar niteliktedir. Bu çalışmada kerpeten tırnaklı hastalara asıl risk faktörü olan tırnak kalınlaşmasını geri döndürecek biçimde her gün tırnak üzerinden tırnak törpülemeleri istenmiş ve diğer hiç bir tedavi, uygulama yapılmamıştır. Sonuçta vakit içinde incelen tırnağın körvünün açık ve geniş kalmaya devam ettiği görülmüştür. Bu bizim uygulama pratiğimizde de çoğunlukla gördüğümüz bir sonuçtur. Lakin biz uygulamamızda tırnağı gerçekte kalınlaşmaya başladığı bölgeden yani tırnak altından incelmesini amaçlamakta ve uygulamayı tırnak iç kısmına fırça yardımı ile yaptırmaktayız.
Sonuç olarak tırnak kenarında oluşan kırık bir uç ya da vakit içinde tırnağın kalınlaşarak körvünün bozulması tırnak batmasından sorumlu kıymetli sistemler olarak görünmektedir. Tedavinin bu risk faktörlerini düzelterek tırnağa eski formunu vermeyi amaçlaması kalıcı konservatif sonuçlara yol açacaktır.